Riabilitazione e trattamento di Lombalgia, ernia del disco, mal di schiena, Sciatalgia,low back pain

A parte i casi urgenti, normalmente la strada da seguire è quella del trattamento conservativo
della struttura sofferente e nel trattamento del dolore

Il dolore lombare è un sintomo molto diffuso nella popolazione adulta dei paesi industrializzati. Essa venne identificata alla fine del secolo scorso nella cosiddetta "Sindrome cinese", dei lavoratori di etnia cinese che lavoravano in america alla costruzione delle ferrovie. La frequenza e l'impatto di questa patologia nei diversi studi epidemiologici vengono espresse spesso con stime variabili; si sa che le rachialgie incidono comunque pesantemente sull'attività lavorativa e hanno come ricaduta un elevato costo sociale. La difficoltà nel determinare dati precisi è legata sia alla diversità delle fonti di informazione, che alle diverse terapie in uso nei vari paesi.
Secondo studi condotti in molti paesi (Danimarca, Svezia, Stati Uniti, Olanda, Regno Unito) il 50-70 per cento della popolazione adulta ha avuto una esperienza di dolore lombare. Però solo il 15-20 per cento dei soggetti lombalgici acuti ricorre alle cure del medico.
Nei riguardi della durata della malattia:

la risoluzione spontanea è molto frequente

Nel 75 % dei casi, si risolve entro quattro settimane

Nel 95 % si risolve entro sei mesi

Solo nel 5 % persiste per sei mesi o più.

Il tasso di ricaduta arriva al 60 % nel corso dei due anni successivi.

I fattori di rischio che sono chiamati più spesso in causa sono la gravidanza, l'altezza, l'obesità e l'asimmetria degli arti inferiori. Sembra che anche il fumo sia interessato alle recidive, pur non essendovi studi che lo confermino.
I rischi occupazionali di lesioni al rachide riguardano soprattutto gli addetti ai lavori pesanti che comportano sia i sollevamenti ripetuti che le rotazioni del rachide; inoltre sia la posizione seduta prolungata che la guida per molte ore, possono essere inplicate in relazione al dolore lombare.

Il colpo della strega

È un dolore improvviso e violento che impedisce al paziente di muoversi dalla posizione di blocco. Il dolore è il sintomo prevalente, alla schiena e/o lungo la gamba. Il dolore alla schiena viene indicato come “lombalgia”. Il “colpo della strega” indica come già detto, un mal di schiena violento ed improvviso, che “blocca” il paziente in flessione. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il dolore lungo la gamba può “mascherare” la lombalgia, ed essere il sintomo maggiore.

Il colpo della strega, con dolore nella regione lombare

La sciatica

La sciatica o sciatalgia indica un dolore che si sviluppa lungo la gamba ed è indice di una sofferenza radicolare (della radice nervosa). In questo caso si tratta della radice di L4, L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), il malleolo esterno (l’osso che sporge sul collo del piede) e la pianta del piede (S1). La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione. Al contrario il giacere con le gambe

La sciatica, e l'area dolente

Ernia del Disco Intervertebrale

L'ernia del disco intervertebrale è la patologia degenerativa della colonna vertebrale di maggiore riscontro e può manifestrasi sia a carico del segmento cervicale, che dorsale e lombosacrale. Avremo dunque la cervicobrachialgia (dolore che dal collo si irradia all'arto superiore), la lombalgia (dolore alla schiena), la cruralgia (dolore che interessa la parte anteriore della coscia) e la sciatalgia (dolore irradiato all'arto inferiore).

Valutazione radiologica: le prime considerazioni puntualizzano come sia inutile procedere ad esami con TAC ed RM entro le prime 4-6 settimane di dolore, salvo casi molto particolari. tenuto conto di quanto sopra prospettato, cioè che essa va limitata a un secondo momento, quando già si pensa ad una possibile chirurgia, viene qui indicata una superiorità della Risonanza Magnetica, anche se vengono precisate in dettaglio una serie di modalità tecnico-applicative che non possono essere trascurate e che, anche se già applicate in molti centri, non sono attualmente patrimonio di tutti. Il rischio di non individuare patologie compressive radicolari non erniarie è peraltro chiaramente superato da una buona anamnesi e da un buon esame obiettivo
Trattamento conservativo: è fondamentale fissarsi bene in mente che: “l’ernia del disco lombare ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi”; in pratica, il trattamento conservativo, salvo eccezioni, è il presidio iniziale di scelta, ancor prima di procedere ad ulteriori indagini; infatti nel passato la maggior parte degli studi sull’ernia del disco lombare hanno riguardato l’intervento chirurgico, a causa della concezione erronea che l’ernia del disco lombare fosse una patologia esclusivamente chirurgica”.

Protrusione del disco intervertebrale che

Benchè raro, è comunque possibile osservare deficit neurologici anche gravi dieci giorni dopo un dolore acutissimo risolto in pochissimo tempo: in genere la funzione recupera gradualmente sul lungo periodo. Le indicazioni discutibili per un intervento secondo la logica del “via il dente, via il dolore” non funziona assolutamente per l’ernia del disco: questo deve essere spiegato bene ed a chiare lettere al paziente. In particolare, condividiamo il nostro parere con quello della letteratura corrente, di allungare a 6-8 mesi i tempi per considerare comunque necessario un eventuale intervento.

Appare fondamentale il concetto di stabilizzazione del rachide, inteso in senso dinamico e non statico, come spesso erroneamente si tende a fare. In questo senso viene condotta una vera e propria rieducazione posturale, dove per postura non si intende un meccanismo di tiranti (siano essi i singoli muscoli o le catene muscolari o le fasce) quanto piuttosto, nella corretta e più moderna accezione del termine, un insieme osteo-muscolo-articolare finemente controllato e modulato a livello neurologico.

Per quanto concerne l'esercizio, non esiste l’esercizio ideale, esattamente come non esiste l’esercizio in grado di reclutare tutti i muscoli addominali contemporaneamente. Se si ricerca un allenamento di tutta la muscolatura, allora sarà necessario usare più esercizi. Se questi vengono eseguiti a scopo terapeutico o di allenamento, allora sarà meglio adattare il tipo di esercizio effettuato alle necessità del paziente/atleta. Vi sono tre direttrici entro le quali è possibili orientarsi a seconda delle esigenze:

rapporto sforzo muscolare/affaticamento del rachide;
affaticamento del rachide;
tipo di addominali da rinforzare.

L'idrocinesiterapia, è stata praticata in Italia. Benchè diversa dalla realtà statunitense dove le piscine sono relativamente diffuse e si consigliano degli esercizi da fare a domicilio: nella nostra realtà, invece, l’idrocinesiterapia viene praticata solo in Centri particolari, sotto la guida di terapisti appositamente addestrati ed a costi molto elevati.
Questo è il principale limite di questa forma terapeutica, per altro estremamente efficace sia a scopo antalgico che di vera e propria rieducazione. Le basi teoriche di questa riabilitazione si trovano nella estraneità, e nell’anormalità dell’ambiente acquatico, nella vera e propria rivoluzione sensoriale che provoca, con uno scardinamento di schemi motori consolidati in seguito alle variazioni somatoestesiche, propriocettive e barocettive. Questi elementi rappresentano i massimi pregi dell’ambiente acquatico, che superano di gran lunga il concetto di “eliminazione della forza di gravità” o di “proteggere da gradi estremi di movimento”, così spesso invocati durante un esame: certamente anche questi elementi sono presenti, ma la nuova motricità che può scaturire da questo ambiente è sicuramente più interessante per la rieducazione nelle patologie vertebrali dell’adulto.

Descrizione Anatomica e Funzioni

Il disco intervertebrale è posto tra i corpi di due vertebre adiacenti ed è fondamentalmente composto da due parti: il nucleo polposo, al centro e l'anello fibroso, alla periferia. Tale struttura ha la funzione di ammortizzare le molteplici sollecitazioni meccaniche, specie in direzione verticale ed obliqua, cui è continuamente sottoposta la colonna vertebrale.
L'ernia discale rappresenta la fuoriuscita o l'erniazione posteriore del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell'anello fibroso, con conseguente compressione delle radici dei nervi spinali e/o del midollo.

In base al grado ed alle modalità di migrazione del nucleo polposo è possibile distinguere le ernie discali in:

contenute: quelle che non hanno superato il legamento longitudinale posteriore;

espulse: in gran parte o del tutto fuoriuscite nello speco vertebrale;

ancora, è possibile distinguere le ernie in: mediane, paramediane ed intraforaminali, che occupano il canale di coniugazione.
Il segmento della colonna vertebrale più frequentemente colpito da questa patologia è il tratto lombosacrale (circa il 90% dei casi), mentre è più rara la localizazione cervicale (circa il 10%) e quella dorsale (meno dell'1% dei casi).

Cause

L'ernia discale colpisce più frequentemente gli uomini ed ha una maggiore incidenza nell'età giovane-adulta.
Le cause sono soprattutto da ricondurre alla degenerazione del nucleo polposo e dell'anello fibroso, con associata formazione di osteofiti e restringimento dei forami di coniugazione: vita sedentaria, sovrappeso, insufficiente o inadeguata attività sportiva, invecchiamento della popolazione, etc. Un ruolo importante è svolto dai traumi: in alcuni casi i sintomi si manifestano dopo uno sforzo improvviso, come il sollevare o spostare un oggetto pesante, con un movimento "a strappo", oppure dopo brusche flesso-estensioni del collo (il cosiddetto "colpo di frusta"), cadute sul bacino, etc.

Come si manifesta

Nel caso dei ernia discale, la clinica è costituita da una serie di sintomi e segni neurologici che variano a seconda della sede, del tipo e del grado dell'ernia.
I sintomi sono generalmente di tipo radicolare (che conseguono alla compressione e/o all'irritazione di una radice nervosa), anche se, in alcuni particolari casi di voluminose ernie mediane, è possibile l'associazione di una compromissione midollare, nei casi di interessamento dei metameri cervicali e dorsali.
I disturbi di cui più frequentemente si lamentano i pazienti sono:

dolore: generalmente irradiato lungo il territorio di distribuzione del nervo interessato;

disestesie, parestesie: come sensazioni di formicolio, addormentamento, etc;

ipo-anestesie: diminuzione o perdita della sensibilità nel dermatomero corrispondente alla radice interessata;

disturbi vegetativi: con distribuzione metamerica.

I segni obiettivi rilevabili alla visita neurologica sono sia di tipo sensitivo che motorio:

analgesia, ipo-anestesia metamerica: tutti tipi di sensibilità sono in vario grado compromessi, senza dissociazioni;

ipostenia, astenia (diminuzione della forza) più o meno grave, limitata a singoli muscoli o segmenti di un arto;

atrofie-ipotrofie muscolari più o meno gravi;

fascicolazioni;

riduzione o scomparsa dei riflessi osteo-tendinei.